Жировой гепатоз (НАЖБП): причины развития и факторы риска

Жировой гепатоз, или неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это хроническое заболевание, при котором в клетках печени накапливается избыточный жир у людей, не злоупотребляющих алкоголем. Основная причина — нарушение обмена веществ: избыточная масса тела, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа и повышенный уровень липидов в крови. На ранней стадии болезнь обратима, но без изменения образа жизни может прогрессировать до воспаления (стеатогепатита), фиброза и цирроза печени.

Что происходит в печени при жировом гепатозе

В норме печень содержит небольшое количество жира. О стеатозе (жировой инфильтрации) говорят, когда жировые капли обнаруживаются более чем в 5 % клеток печени (гепатоцитов) — этот порог используется в российских и европейских клинических рекомендациях.

Жир попадает в печень тремя путями:

• из жировой ткани — при ожирении и инсулинорезистентности жировые клетки «не удерживают» жирные кислоты, и те в большом количестве поступают в печень;
• из пищи — при избытке калорий, особенно насыщенных жиров и простых углеводов;

• синтезируется самой печенью — из глюкозы и фруктозы, если их поступает больше, чем организм способен израсходовать.

Когда поступление жира превышает способность печени его переработать и вывести, он откладывается внутри клеток. Сам по себе жир не повреждает печень, но делает её клетки уязвимыми: со временем присоединяются окислительный стресс и воспаление — так простой стеатоз переходит в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

Основная причина: инсулинорезистентность и метаболический синдром

Ключевое звено в развитии НАЖБП — инсулинорезистентность, то есть сниженная чувствительность тканей к инсулину. Из-за неё поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, а он, в свою очередь, стимулирует синтез жира в печени и мешает его расщеплению.

Поэтому НАЖБП рассматривают как «печёночное проявление» метаболического синдрома. Чем больше компонентов этого синдрома есть у человека, тем выше вероятность жирового гепатоза и тем агрессивнее он протекает. К компонентам относятся:

• абдоминальное ожирение (жир откладывается в области живота);

• повышенный уровень глюкозы натощак или сахарный диабет 2 типа;

• повышенный уровень триглицеридов;

• сниженный уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП);

• артериальная гипертензия.

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) подчёркивает: инсулинорезистентность — основной фактор риска НАЖБП, который к тому же повышает вероятность тяжёлого течения болезни.

Факторы риска жирового гепатоза

Избыточная масса тела и ожирение

Самый значимый и самый частый фактор. Особенно опасен висцеральный жир — тот, что окружает внутренние органы. Он метаболически активен и напрямую «питает» печень жирными кислотами. Окружность талии нередко говорит о риске больше, чем индекс массы тела.

Сахарный диабет 2 типа и преддиабет

При диабете 2 типа НАЖБП встречается очень часто, и именно у этих пациентов выше риск стеатогепатита, фиброза и цирроза. Поэтому клинические рекомендации советуют обследовать печень всем пациентам с диабетом 2 типа, даже если их ничего не беспокоит.

Нарушения липидного обмена

Высокие триглицериды и низкий уровень ЛПВП — типичные спутники жирового гепатоза. Это замкнутый круг: нарушение обмена жиров способствует их накоплению в печени, а поражённая печень ещё сильнее нарушает липидный обмен.

Особенности питания

Риск повышают:

• регулярный избыток калорий;

• большое количество сладких напитков и продуктов с добавленным сахаром и фруктозой — фруктоза перерабатывается преимущественно в печени и напрямую стимулирует синтез жира;

• избыток насыщенных жиров и переработанных продуктов;

• недостаток клетчатки, овощей, рыбы.

Малоподвижный образ жизни

Низкая физическая активность снижает чувствительность тканей к инсулину и способствует накоплению висцерального жира независимо от массы тела. Длительное сидение — самостоятельный фактор риска, даже у людей с нормальным весом.

Возраст и пол

Риск растёт с возрастом. У мужчин жировой гепатоз развивается в среднем раньше; у женщин вероятность заметно увеличивается после менопаузы, когда снижается защитное влияние эстрогенов.

Наследственность

Предрасположенность к НАЖБП частично передаётся по наследству. Лучше всего изучен вариант гена PNPLA3: его носители чаще накапливают жир в печени и имеют более высокий риск прогрессирования болезни, в том числе до рака печени (это отражено в рекомендациях EASL). Генетика объясняет, почему у части людей с нормальным весом развивается жировой гепатоз, а у части пациентов с выраженным ожирением печень остаётся здоровой. Рутинное генетическое тестирование при этом не требуется.

Сопутствующие заболевания и состояния

С повышенным риском НАЖБП связаны:

• синдром поликистозных яичников;

• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

• синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне, сопровождающиеся храпом);

• гипопитуитаризм и гипогонадизм (дефицит гормонов гипофиза и половых гормонов);

• после удаления жёлчного пузыря и при хронических заболеваниях кишечника риск также может быть повышен.

Вторичные причины жировой инфильтрации печени

Иногда жир в печени накапливается не из-за метаболических нарушений, а по другим причинам. Их важно исключить, потому что тактика лечения будет иной.

Лекарственные препараты

Стеатоз печени могут вызывать некоторые лекарства при длительном приёме:

• глюкокортикостероиды;

• амиодарон (антиаритмический препарат);

• метотрексат;

• тамоксифен;

• вальпроевая кислота;

• некоторые антиретровирусные средства.

Это не значит, что их нужно самостоятельно отменять: решение о замене препарата принимает лечащий врач, сопоставляя пользу и риск.

Быстрая потеря веса и голодание

Парадоксально, но резкое похудение (строгие диеты, голодание, период после бариатрических операций) само по себе может усилить накопление жира в печени: массовый распад жировой ткани перегружает печень жирными кислотами. Поэтому безопасной считается постепенная потеря веса.

Другие состояния

• длительное парентеральное (внутривенное) питание;

• вирусный гепатит С (особенно генотип 3);

• целиакия;

• болезнь Вильсона — Коновалова (нарушение обмена меди);

• редкие наследственные нарушения обмена липидов;

• выраженная белковая недостаточность.

Роль алкоголя

Диагноз НАЖБП ставится только при отсутствии значимого употребления алкоголя. По российским и европейским рекомендациям порогом считается менее 20 г чистого этанола в сутки для женщин и менее 30 г для мужчин (ориентировочно 20 г — это 50 мл крепкого алкоголя, 150 мл вина или 500 мл пива).

Важно понимать: эта граница условна. У человека с метаболическими факторами риска даже умеренные дозы алкоголя усиливают накопление жира и ускоряют прогрессирование болезни. Поэтому при жировом гепатозе алкоголь рекомендуют ограничить до минимума, а при фиброзе — исключить полностью.

НАЖБП у людей с нормальным весом

Жировой гепатоз встречается и у худых людей. В таких случаях обычно есть «скрытые» метаболические нарушения: инсулинорезистентность, висцеральное ожирение при нормальном ИМТ, генетическая предрасположенность, низкая мышечная масса или особенности питания с избытком сахара. По данным EASL, у большинства таких пациентов тоже выявляется инсулинорезистентность, и болезнь способна прогрессировать, поэтому им также требуется наблюдение.

Почему важно знать свои факторы риска

Жировой гепатоз на ранней стадии почти никогда не вызывает симптомов и чаще всего обнаруживается случайно — при УЗИ или по анализам. Между тем:

• у части пациентов стеатоз переходит в стеатогепатит, фиброз и цирроз;

• НАЖБП повышает риск рака печени, причём иногда ещё до стадии цирроза;

• главная причина смерти при НАЖБП — не печёночные, а сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт и инсульт, поскольку болезнь развивается на фоне тех же нарушений, что и атеросклероз;

• НАЖБП связана с повышенным риском хронической болезни почек и сахарного диабета 2 типа.

Обследовать печень рекомендуется при ожирении (особенно абдоминальном), сахарном диабете 2 типа, метаболическом синдроме, а также при случайно выявленном повышении печёночных ферментов (АЛТ, АСТ).

Что можно изменить

Большинство факторов риска НАЖБП — модифицируемые. Доказанно работают:

• постепенное снижение массы тела: уже потеря 5–7 % веса уменьшает количество жира в печени, а 7–10 % — снижает активность воспаления и может уменьшить фиброз (эти ориентиры приводятся в рекомендациях EASL и AASLD);

• регулярная физическая активность — не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю;

• ограничение сахара, сладких напитков, переработанных продуктов; средиземноморский тип питания;

• контроль глюкозы, липидов и артериального давления;

• отказ от алкоголя или его минимизация;

• отказ от курения.

Специфических лекарств, которые «растворяют жир в печени», не существует: препараты назначаются врачом по показаниям, в первую очередь для коррекции сопутствующих заболеваний.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Для диагностики и подбора лечения обратитесь к гастроэнтерологу или терапевту.