Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ; англ. BPPV) — это периферическое вестибулярное расстройство, при котором кратковременные эпизоды вращательного головокружения провоцируются изменением положения головы относительно силы тяжести. Механизм основан на смещении отолитов (кальциевых кристаллов) из матрикса макул отолитового органа во внутрь полукружных каналов или их купулу. При движении головы освободившиеся отолиты вызывают патологическое перемещение эндолимфы, что приводит к ошибочному сенсорному сигналу о вращении.
ДППГ — самая частая причина внезапного «кружения» в голове. Внутри нашего уха есть крошечные кристаллики кальция. Когда они покидают своё «лежбище» и попадают в полукружные каналы, мозг начинает получать ложный сигнал о вращении тела. В результате при повороте головы комната будто уходит из-под ног, хотя человек стоит на месте. Приступ длится меньше минуты, но успевает сильно испугать.
Классификация и виды
По локализации отделяют:
- ДППГ заднего полукружного канала (≈80 % случаев)
- ДППГ горизонтального канала (15–18 %)
- ДППГ переднего (верхнего) канала (<2 %)
По патофизиологии:
- Каналолитиаз — свободно плавающие отолиты внутри просвета канала
- Купулолитиаз — адгезия отолитов на купуле ампулы канала
По течению:
- Спонтанно купирующееся (самопроходящее)
- Персистирующее (хроническое, ≥1 мес.)
- Рецидивирующее (≥2 эпизодов в год после ремиссии)
Чаще всего «бунт» начинается в заднем полукружном канале. Реже страдают горизонтальный или передний каналы. Если кристаллы плавают свободно, говорят о каналолитиазе. Когда они прилипают к чувствительной мембране, это купулолитиаз. Оба варианта проявляются одинаково — короткими приступами вертиго при изменении позы.
Причины возникновения
- Идиопатические (60–70 %) – возрастное перерождение отолитовой мембраны.
- Вторичные:
– ЧМТ, сотрясение головного мозга
– Вестибулярный неврит
– Болезнь Меньера
– Отологические операции, лабиринтит
– Длительная иммобилизация, постельный режим
– Остеопороз, дефицит витамина D
– Мигрень (вестибулярная форма)
У половины пациентов точной причины нет — врачи называют такое состояние идиопатическим. Остальным ДППГ досаждает после ушибов головы, операций на ухе, гриппа или вестибулярного неврита. Спусковым крючком может стать и длительный постельный режим, а у женщин старше сорока роль играет снижение витамина D и общее «разрыхление» костной ткани.
Симптомы
- Краткие (≤60 с) приступы интенсивного вертиго при: повороте головы в постели, запрокидывании, наклоне.
- Характерный позиционный нистагм:
– при поражении заднего канала — вверх–кнаружи вращательный;
– горизонтального — горизонтальный геотропный/апогеотропный;
– переднего — вниз–кнутри.
- Вегетативные проявления: тошнота, холодный пот.
- Отсутствие тугоухости и/или неврологического дефицита.
Главный признак — вертиго, возникающее, когда человек переворачивается в постели, запрокидывает голову в парикмахерском кресле, смотрит вверх на витрину в торговом центре. Перед глазами «плывёт», появляется тошнота, в ногах ватность. Через 10-30 секунд приступ проходит, слух не страдает, гул в ушах отсутствует — это ключевое отличие от болезни Меньера.
Какой врач лечит
Первичный приём – оториноларинголог-отоневролог или невролог, владеющий позиционными тестами и репозиционными манёврами. В сложных случаях требуется консультация нейрохирурга или врача функциональной диагностики.
Диагностика
Анамнез (позиционно-зависимое, краткое вертиго без слуховых симптомов).
Позиционные пробы:
– Дикса–Холпайка (задний, передний каналы)
– Поворот головы в положении лёжа (R - ll-test) для горизонтального канала
Видеоокулография/Видеонистагмография — объективная регистрация направления и латентности нистагма.
Шкалирование тяжести: DHI (Dizziness Handicap Invent - ry).
Исключение центральных причин: МРТ головного мозга, допплерография, при атипичных формах.
Лечение
Основной метод — терапевтические репозиционные манёвры, направленные на перемещение отолитов из канала обратно в матрикс:
- Манёвр Эпли — золотой стандарт для заднего канала.
- Семонт (Liberat - ry) — альтернатива при купулолитиазе заднего канала.
- Барбекю-манёвр (Лемперта) или Guf - ni — для горизонтального канала.
- Манёвр Якубовича/Эпли-модификации — для переднего канала.
Дополнительные методы:
- Вестибулярная реабилитация (Brandt-Dar - ff упражнения) при персистенции симптомов.
- Медикаментозно только для купирования тошноты и контроля тревоги (бетагистин, антигистамины, бензодиазепины кратким курсом).
- Хирургическое лечение (плагирование канала, селективная неуректомия) — крайне редко, при инвалидикирующих резистентных случаях.
Главное лекарство — не таблетки, а короткий «танец» на кушетке. Самый известный – манёвр Эпли. Врач последовательно переводит голову пациента в четыре-пять положений, под силой тяжести кристаллы скатываются туда, где им и положено быть, и приступы исчезают. На весь сеанс уходит пять минут. Тошноту снимают мятой, бетагистином или простым церукалом, но длительно пить ничего не нужно.
Результаты лечения
- Однократный манёвр Эпли эффективен у 70–90 % пациентов; повторное проведение доводит успех до 95–98 %.
- Рецидивы наблюдаются у 15–20 % в течение первого года; после успешной репозиции повторный манёвр столь же эффективен.
- Факторы риска рецидива: возраст >60 лет, остеопороз, дефицит витамина D, сопутствующая мигрень.
Одного манёвра Эпли достаточно восьми из десяти пациентов. Если головокружение вернётся, процедуру повторяют — результат такой же хороший. Полных излечений много, но у людей старше шестидесяти рецидивы случаются чаще, поэтому важно соблюдать профилактику.
Образ жизни при ДППГ
- После манёвра: 24 ч избегать резких наклонов, сна на «больной» стороне (по ряду авторов).
- Поддерживающая физическая активность с осторожной мобилизацией шеи.
- Контроль уровня витамина D и лечение остеопороза.
- Матрас средней жёсткости, высокая подушка, чтобы сон был с приподнятой головой ~30°.
- Избегать длительной иммобилизации; при вынужденном постельном режиме регулярно менять положение головы.
- Обучение пациента самостоятельным Brandt-Dar - ff упражнениям для профилактики рецидива.
Сразу после манёвра Эпли лучше сутки спать на высокой подушке и не лежать на «больном» боку. В дальнейшем избегать длительной неподвижности, делать утреннюю разминку для шеи, чаще выходить на прогулки. Полезно проверять уровень витамина D и, по совету терапевта, принимать добавки. Нет нужды отказываться от спорта: плавание и ходьба только укрепят вестибулярный аппарат.
Литература
- Бхаттачарья Н. и др. Руководство по клинической практике: Доброкачественное парасимпатическое головокружение в верхней части тела (обновлено). Операция на голове и шее, 2017.
- Бреверн М., Берт Л., Брандт Т. и др. Доброкачественное парасимпатическое головокружение : диагностические критерии. Доклад о состоянии общественного здоровья в Барани. В преддверии 2015 года.
- Главный врач, доктор медицинских наук, профессор Левит Р. Каналит, представляющий доброкачественное парасимпатическое головокружение . Система баз данных C - chrane, обновленная в 2015 году.
- Ким Дж.С., Зи Д.С. Доброкачественное парасистемное головокружение. Английский медицинский журнал, 2014.
- Макклюр Дж.А., Уилкинс С.А. Доброкачественная параксизмальная операция на головно - шейном отделе гортани. 2010.
- Перес П., Франк В., Куэста П. и др. Рецидив доброкачественного парасимпатического местного головокружения в нейронах. 2012.
- Шепард Д. Дифференциальная диагностика и лечение - при головокружении - в первичной медицинской помощи. BMJ. 2019.
- Талаат Х.С., Абухадиб А.С., Талаат А.С. Дефицит витамина D в сыворотке крови при рецидивирующем аденомиозе. Am J
