Эпидуральной гематомой спинного мозга называют ограниченное скопление крови между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью позвоночного канала.
В норме это пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой и венозными сплетениями; при разрыве сосудов кровь сдавливает спинной мозг и его корешки.
Давление на нервные структуры растёт быстро, поэтому патология относится к неотложным состояниям, требующим срочной помощи.
Классификация и виды
По механизму выделяют травматические и нетравматические (спонтанные) гематомы. По времени развития говорят об острой форме, если неврологический дефицит нарастает за часы, и о подострой, когда симптомы прибавляются постепенно в течение нескольких суток.
Локализация бывает шейной, грудной, поясничной или комбинированной; направление распространения – передняя, задняя или циркулярная. Дифференцируют также венозные и артериальные кровоизлияния: первые развиваются медленнее, вторые приводят к компрессии практически мгновенно.
Причины возникновения
Травматические гематомы возникают после дорожно-транспортных происшествий, спортивных падений, прямого удара в спину или неудачного остеопатического «вправления».
Нетравматические варианты чаще связаны с нарушениями системы свёртывания: приём антикоагулянтов, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, тяжёлые заболевания печени.
Провоцирующими факторами могут стать эпидуральная анестезия, пункция спинномозгового канала, резкий подъём артериального давления, новообразования сосудов твёрдой оболочки и метастатические опухоли позвонков.
Симптомы
Картина начинается внезапной болью в шее, грудной или поясничной области, иногда отдающей по ходу рёбер или в ногу. Боль описывают как «жгучую», «разрывающую», и она быстро нарастает. Через минуты или часы появляется слабость в конечностях, чувство «ватных» ног, покалывание, ползание мурашек.
При шейной локализации страдают движения рук и ног, возможно нарушение дыхания; при грудной — чаще параплегия нижней половины тела; при поясничной – выпадение функций тазовых органов.
Чем больше компрессия и выше уровень кровоизлияния, тем серьезнее неврологический дефицит.
Какой врач лечит
Пациент с подозрением на эпидуральную гематому должен попасть к нейрохирургу. На догоспитальном этапе его может осмотреть врач скорой помощи или травматолог, однако окончательное решение о тактике принимает именно спинальный нейрохирург.
При нетравматических вариантах дополнительно подключаются гематолог и анестезиолог-реаниматолог.
Диагностика
Золотым стандартом является МРТ всего позвоночника и протяжения спинного мозга; на Т1-взвешенных изображениях свежая кровь даёт изоинтенсивный, а на Т2 – гиперинтенсивный сигнал, контуры образования чёткие, дугообразные. При невозможности выполнить МРТ делают спиральную КТ позовоночника – метод быстрее, но хуже дифференцирует мягкие ткани.
Обязательно исследуют уровень гемоглобина, тромбоциты, показатели коагулограммы и функцию почек перед контрастированием. После травмы выполняют рентген или КТ позвонков, чтобы исключить переломы, которые могут требовать одновременной стабилизации. В сомнительных случаях проводят миелографию — контраст не поступает в область, сдавленную гематомой, образуя характерный дефект наполнения.
Лечение
Основное лечение хирургическое: ламинэктомия с удалением сгустка крови и ушиванием источника кровотечения. Операцию желательно выполнить в первые 12–24 часа, иначе необратимое повреждение нейронов приведёт к стойкому параличу.
При венозных, ограниченных, медленно прогрессирующих гематомах допускается консервативная тактика под контролем МРТ и неврологического статуса, включая отмену антикоагулянтов, коррекцию свёртываемости, назначение стероидов для уменьшения отёка. Решение принимают индивидуально, взвешивая риск и динамику симптомов.
Результаты лечения
При ранней декомпрессии до развития тяжёлых нарушений двигательной функции прогноз благоприятный: более 80 % пациентов восстанавливают самостоятельную ходьбу.
Если операция задерживается дольше суток, вероятность полного восстановления снижается до 30–40 %. У пожилых людей, пациентов с выраженной коагулопатией или множественными травмами прогноз осторожный.
Рецидивы редки и обычно связаны с возобновлением антикоагулянтов без должного контроля.
Образ жизни при эпидуральной гематоме
После выписки рекомендованы занятия лечебной физкультурой, направленные на укрепление мышечного корсета спины и тренировки равновесия. Следует контролировать артериальное давление, исключить бесконтрольный приём антикоагулянтов и НПВП, регулярно сдавать коагулограмму.
При сидячей офисной работе желательно использование эргономичного кресла, перерывы для разминки. Плавание, ходьба, пилатес помогают поддерживать гибкость позвоночника без избыточной осевой нагрузки.
Пациентам, перенёсшим операцию, советуют носить мягкий корсет первые 4–6 недель, избегая рывковых движений и подъёма тяжестей более 5 кг.
Литература
- Грун Р.Дж.М., Понссен Х. Спонтанная спинальная эпидуральная гематома. Spine, 1990.
- Креппел Д., Антониадис Г., Силинг У. Спинномозговая гематома: обзор литературы с метаанализом 613 пациентов. Neurosurg Rev, 2003.
- Спинальная эпидуральная гематома. Англия, Медицина, 2010.
- Фу Д., Россье А.Б. Посттравматическая спинальная эпидуральная гематома. Нейрохирургия, 1982.
- Шин Дж.Дж., Кух С.У., Чо Ю.Э. Хирургическое лечение и исходы спонтанной спинальной эпидуральной гематомы. Eur Spine J., 2006.
- Апфельбаум Р.И. Современные подходы к диагностике и лечению спинальной эпидуральной гематомы. J Нейрохирургия позвоночника, 2015.
